Orthodontics Case Record_ فرم ثبت مشخصات

<%@ Language=VBScript %> Orthodontics Case Record_ فرم ثبت مشخصات

Orthodontics Case Recordفرم ثبت اطلاعات بيماران ارتودنسي

Name & Family: نام ونام خانوادگي:	File No: شماره پرونده:
Age: سن:	Sex: جنسيت:
Address & Phone Number: نشاني وتلفن:
Chief Complaint: رئوس مشكلات:
Medical History: سوابق پزشكي:
Dental History: سوابق دندانپزشكي:

Extraoral Examination معاينات خارج دهاني

Profile: شكل نيمرخ سر

Shape of Head: شكل سر

Convex

محدب

Concave

مقعر (كاو)

Straight

مستقيم

Mesocephalic

داراي سري ميانه

Dolicocephalic

سري دراز و باريك

Brachycephalic

جمجمه پهن و گرد

Facial Divergence:تباين (واگرايي) صورت

Shape of Face: شكل صورت

قدامي

Posterior

خلفي

Straight

مستقيم

Round

دايره اي

Oval

بيضي

Square

مربعي

Facial Symmetry: تقارن صورت

Lips: لبها

Symmetrical

متقارن

Asymmetrical

نامتقارن

Competent

مناسب

Incompetent

نامناسب

Everted

برگشته

Nasolabial Angle:زاويه خط وسط لب بالاوبيني

Mentolabial Sulcus:

Normal

طبيعي

Acute

حاده

Obtuse

منفرجه

Normal

طبيعي

Deep

عميق

Shallow

كم عمق

Tongue Size: اندازه زبان

Tongue Activity: فعاليت زبان

Normal

طبيعي

Small

كوچك

Large

بزرگ

Normal

طبيعي

Tongue thrusting

فشارزبان به ثناياها بويژه اول بلع

T.M.J. مفصل گيجگاهي فكي

Frenum: پره لبي

Normal

طبيعي

Pain

دردناك

Clicking

صدا كردن

Normal

طبيعي

Abnormal

غير طبيعي

Path of closure: سير تكاملي

Breathing: تنفس

Normal

طبيعي

Deviated left

منحرف بچپ

Deviated right

منحرف براست

Oral

دهاني

Nasal

از طريق بيني

Ora-nasal

بيني _دهاني

Intraoral Examination معاينات داخل دهاني

Permanent Dentition:

دندانهاي دائمي:

ِDeciduous Dentition:

دندانهاي شيري:

Overjet..........فاصله افقي بين دندانهاي بالا وپايين Overbite.........همپوشاني عمودي دندانهاي بالاوپايين

Molar relation.........رابطه آسياي بزرگ بالاوپايين Canine relation.........رابطه دندانهاي نيش بالاوپايين

Details of malocclusion present ناهنجاري هاي موجود

	Crowding		Open bite		Rotation		Anterior crossbite
	Spacing		Deep bite		Proclination		Posterior crossbite

Diagnostic Aids راهنماهاي تشخيصي

	ُStudy models		OPG		Lateral cephalogram		Bitewing radiographs
	Occlusal radiographs		Photographs

Diagnosis................................................................................................................تشخيص

................................................................................................................

Treatment Objectives ......................................................................................اهداف درمان

................................................................................................................

Treatment plan....................................................................................................طرح درمان

...............................................................................................................

I consent to the treatment plan described above by my Orthodontist and have been notified of the possible side effects and complications of the above treatment.

Patient Signature Doctor's Signature

من ضمن موافقت باطرح درمان ارتودنتيست خود از پيچيدگيهاو اثرات جانبي احتمالي آن آگاهي يافتم.

امضاي بيمار امضاي دكتر

توجه : تمامی تصاویراین سایت از کارهای لابراتوار تخصصی حبیبی تهیه گردیده است لذا استفاده از تمام یا بخشی از آنها بدون داشتن مجوز کتبی ممنوع است

لابراتوار ارتدنسي حبيبي: تهران_ خيابان مطهري_ خيابان تركمنستان_ كوچه افرا پلاك 2 تلفن: 88427515 , 88427525 , 88408012 (021)

نشاني پستي: تهران_صندوق پستي 459-15655 لابراتوار حبيبي تلفن: 88427525-021 E.mail: ortholab@irantooth.com